Директору МБОУ 
«Пятихатская  школа имени С.Н.Бирюкова»            
от______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) или поступающего)
Адрес места жительства:
________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес:
________________________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________

Электронная почта ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Пятихатская  школа имени С.Н.Бирюкова» Красногвардейского района Республики Крым, реализующей программу общего образования

Прошу зачислить в ________ класс моего ребенка (сына, дочь) / поступающего 

_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка или поступающего)
Дата рождения ________________________________________________________________
Гражданство___________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о втором родителе (законном представителе):
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства: _________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Электронная почта_____________________________________________________________

Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на обучение в общеобразовательной организации: _______________________________________________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
_____________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации: 
_______________________________________________________________________________

Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)

Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________
 (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык Республики Крым: _________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка Республики Крым)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Решение прошу направить:
□	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
□	в электронном формате в личный кабинет ЕПГУ;
□	в электронном формате посредством электронной почты.

Дата: _____________________________ Подпись___________________________________

Даю согласие для прохождения тестирования на знание русского языка, достаточное для освоения образовательных программ начального общего, основного общего и среднего общего образования
 
«____» _________ 20____ г.                          Подпись __________________________________

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: _____________________________ Подпись___________________________________